La libre elección en sanidad (Parte 1): “De fraudes, paradojas, engaños y estafas”

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La ilusión de libertad continuará mientras sea rentable dicha ilusión. Cuando sea muy cara de mantener, bajarán el escenario, cerrarán las cortinas y sacarán las sillas y podrás ver el agujero en la pared del teatro” (Frank Zappa)

 

Eran los años 80 y algunos de mis profesores universitarios, no especialmente recordados por su lucidez, insistían, cual mantra, que lo que caracterizaba de forma distintiva al ser humano era el ejercicio de la libertad. Pero la verdad es que no recuerdo que en ningún momento me insistieran de la misma manera sobre las paradojas de la misma.

 

Más aún, no creo que el concepto de paradoja se llegase a acuñar en ninguna ocasión. Era la Universidad de Navarra.

 

Una paradoja es un dicho o hecho que parece contrario a la lógica o al concepto que se intenta definir. La libertad, por ejemplo, puede ser paradójica como concepto, pero sobre todo lo es en su ejercicio; puede resultar contrario al objetivo que le da valor por sí misma porque quizá subyace oculta en su interior y alrededores.

 

Y la paradoja de la libertad es la constante a lo largo de la vida profesional sanitaria.

 

De momento, vamos a quedarnos en su comparación, siguiendo de cerca la cita de Frank Zappa, con la imagen conceptual de lo que sería un agujero en un muro: en sí mismo no es nada si no está determinado por su entorno, sus alrededores. Si lo que hay alrededor del agujero no existe, no sería un agujero. El agujero, como tal, está definido por lo que no es.

Algo similar se aplica a la libertad.

 

Esto se ha puesto de manifiesto de forma contundente en el diseño experimental de la libertad de elección sanitaria en nuestro país y, de forma específica, en las Comunidades de Madrid, Andalucía (1), Cataluña, Castilla-La Mancha (2), Euskadi, La Rioja (3), etc., y la constitución de Áreas Únicas en Madrid y Aragón.(4)

 

Al igual que en otras Comunidades Autónomas, en Madrid se desarrolló una Ley (5), un Decreto(6) para la regulación de la Libertad de Elección (LE) en la Sanidad y un Decreto(7) por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid.

 

La supuesta libertad como concepto de marketing es algo a lo que resulta difícil resistirse: “¡libre elección y área única! ¡Podemos elegir lo que deseemos para recibir atención sanitaria!”, pero que trae consigo un troyano multidimensional cuyas consecuencias invasivas estamos viendo en este momento.

 

Magnífica estrategia política que, de entrada, ha conseguido desenfocar y descentrar el objetivo de la sanidad y sus políticas como bien público, llevándonos desde nuestra ubicación en lo colectivo a lo más puramente individual.

 

Y ahí empieza este viacrucis de nuestros problemas.

 

Pero ataquemos el problema desde varias perspectivas, a modo de puzle. En esta primera parte del artículo abordaremos tres de ellas y en la siguiente otras cuatro, junto a las conclusiones pertinentes.

 

 

Ataque 1.

 

El problema de la Libre Elección es la posibilidad ‘real’ de llevarla a cabo.

 

La elección personal es posible si la accesibilidad es equivalente a todos los ciudadanos. Se puede elegir libremente un profesional (generalmente un médico) o un centro sanitario, cuando se tienen oportunidades para hacerlo. Pero si uno carece de transporte adecuado, familia de apoyo en la proximidad y/o amplia disponibilidad, las posibilidades se reducen considerablemente.

 

A ello tenemos que añadir la potestad de los órganos de dirección de los centros para poder aceptar o rechazar nuestra libre elección.

 

Y esto es así, de forma especialmente aguda, en una gran ciudad como Madrid o en una Comunidad extendida como Andalucía; sin contar con ‘la que está cayendo’ como crisis y penuria económica.

 

La distancia es tiempo y dinero. Y eso crea una diferencia sustancial de equidad, como cualidad que consiste en no favorecer o dar ventaja en el trato a una persona frente a otra, que directa o indirectamente saldría perjudicada.

 

Pensemos también que el fenómeno de urbanización y crecimiento de las ciudades en los últimos años no ha parado y esto supondrá distancias cada vez mayores.

 

Los padres de la Ley General de Sanidad del año 1986 (8) lo sabían y por eso se desarrollaron los conceptos de accesibilidad, proximidad y sectorización como garantes de la equidad de la población. Cierto es que se basaron en criterios de densidad poblacional y el mundo ha cambiado. Hoy lo conocemos más, pero aquello fue un comienzo.

 

Todo esto ocurriría bajo el supuesto teórico de que los recursos sanitarios estuvieran distribuidos de forma equivalente cuantitativamente y cualitativamente como calidad, en todos las áreas y sectores sanitarios, algo que es evidentemente cuestionable hoy en día en todo el territorio nacional, así como a nivel interregional.

 

Por no hablar de la información que se maneja para la toma de decisiones, característicamente ausente. ¿Qué significa que elegimos libremente? ¿Acaso sabemos de forma accesible y cómoda quién tiene la mayor serie de intervenciones quirúrgicas de un determinado tipo? ¿O los resultados de efectividad y satisfacción en el tratamiento de una determinado ‘cluster diagnóstico’ en un determinado centro? ¿No es cierto que nos guiamos por “lo bien que le fue a una amiga de mi cuñado en ese hospital con el Dr. Galeno”?

La administración al uso ha hecho un verdadero esfuerzo en evitar facilitar, cuando no ocultar, todo esto. En ese caso, ¿cómo podemos escoger?

 

Es la vieja historia de la mano invisible del mercado de Adam Smith que se supone ordena los recursos. Una vez más hay que decir que no funciona.

 

Porque de lo que se trata no es de tener libertad de elección, sino igualdad (de oportunidades y acceso) a la elección.

 

 

Ataque 2

 

El marketing político que ha tenido la Libre Elección y las Áreas Únicas ha sorprendido por la homogeneidad de las razones y discursos esgrimidos, así como por la falta de imaginación subyacente en los mismos.

 

En primer lugar, se ha hablado que tal medida supondría, en primer lugar, “una mejor respuesta a las necesidades”.(9)

 

Pero ¿saben nuestros políticos cuáles son? ¿Se han aproximado a identificar al menos los factores sociales y biológicos que las determinan? ¿Han preguntado alguna vez a los que las han estudiado? ¿Han habilitado foros de participación de ciudadanos y profesionales para conocer lo que pasa en el terreno? ¿Cuánto tiempo hace que no se ha realizado en ese territorio una encuesta de salud? Hablar de las respuestas a las necesidades en este caso es como ‘todo un brindis al sol’’.

 

El área única trae consigo el imperio de las “medias”. Esas medias que nos distorsionan la visión de la realidad.

 

Esto es lo que llamados gestión basada en las “medias”. Éstas enmascaran de forma manifiesta las desigualdades, mientras que la evidencia nos enseña que es pertinaz y necesario analizar el estado de salud de forma desagregada para así poder identificar mejor los factores determinantes y poder actuar sobre ellos.

 

La bibliografía existente, las opiniones de los profesionales y los grupos de ciudadanos, identifican en todos los ámbitos otras necesidades perentorias que no coinciden precisamente con la libre elección y el desarrollo de Áreas Únicas. No nos engañemos.

 

En segundo lugar, se nos ha vendido que posibilitaría que “los pacientes participen directa y activamente en el servicio público sanitario”.(12)

 

¿Qué tiene que ver eso con la petición de un cambio de facultativo o de centro?

 

Seamos claros, aunque la ley lo contempla, en nuestro sistema sanitario no hay órganos reales de participación, de decisión, ni de control de la acción o gestión política por parte de los ciudadanos o los profesionales. Y la elección de cambio de área sanitaria asignada, tal y como lo plantea la misma norma, será potestad libre para su concesión de los órganos de dirección. Ni en eso son tan libres como nos intentan convencer.

 

En tercer lugar, se ha planteado que esta medida es, “en sí misma, un elemento imprescindible para garantizar la mejora, tanto en la calidad de la prestación sanitaria, como de la relación médico paciente”. (13)

 

Hay que hablar con los profesionales de atención primaria y especializada para que reconozcan que tales medidas no han dado ni dan respuesta a ninguna necesidad en esos ámbitos. Y mientras tanto continúa disminuyendo el número de trabajadores y profesionales de la salud, el cierre de camas y recursos, el problema disparado de las listas de espera ‘maquilladas’ o la imposibilidad de solicitar de forma ágil segundas opiniones de facultativos.

 

En definitiva se trata de marketing y de un marketing agresivo, donde todo vale: la realidad falseada, inventada, con el objetivo único de vender. Que alguien compre.

 

 

Ataque 3

 

Según plantea el psicólogo Barry Schwartz (que se puede escuchar en unas de sus charlas TED (15) además de leer su libro ‘The paradox of choice. Why more is less?), la libertad de elección ha sido la consigna oficial de las sociedades industriales occidentales y de la cultura neoliberal de los últimos años.

 

Bajo este concepto, se ha ensalzando hasta la náusea, sus aspectos positivos y se ha intentado de forma proactiva, ocultar los perjuicios de una libertad de elección que no conoce límites.

 

La supuesta libertad occidental conseguida, paradójicamente, no nos ha hecho más libres, sino más inmóviles, conservadores, infelices, insatisfechos y amargos.

 

Todos hemos comprobado alguna vez el esfuerzo y el coste que supone esta elección libre con múltiples opciones, especialmente cuando éstas crecen, y lo decepcionante que resulta comprobar que la opción que elegimos no compensa toda la energía consumida.

 

Porque elegir algo ¿no significa acaso dejar de elegir otras opciones que, por otro lado, pueden tener también características atractivas que reducen el atractivo de lo que finalmente elegimos?

 

Y es esta decepción la que comprueban una y otra vez muchos de los ciudadanos que ejercitan esta libre elección con cambios de área sanitaria. Su única opción final es defender la elección escogida con criterios más emocionales que racionales. De lo contrario, no se explica que, salvo cambio de lugar de residencia, una buena parte de ellos vuelva a solicitar un año después la libre elección de su área de origen.

 

Continuará en una segunda parte >

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1.Decreto 128/97, de 6 de mayo, por el que se regula la libre elección de médico especialista y de hospital en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. BOJA núm. 60 de 24/05/97. Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/derechos/LibreEleccion/D128_97_MEyH.pdf

 

2.Ley 3/2014, de 21 de julio, de garantía de la atención sanitaria y del ejercicio de la libre elección en las prestaciones del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. DOCM núm. 142 de 25/07/14. Disponible en http://docm.jccm.es/portaldocm/descargarArchivo.do?ruta=2014/07/25/pdf/2014_9711.pdf&tipo=rutaDocm

 

3.Decreto 48/2016, de 25 de noviembre, por el que se establece la libre elección de profesional sanitario y de centro en los ámbitos de Atención Primaria y Atención Especializada en el Sistema Público de Salud de La Rioja. BOR núm. 146 de 19/12/16. Disponible en https://ias1.larioja.org//cex/sistemas/GenericoServlet?servlet=cex.sistemas.dyn.portal.ImgServletSis&code=oumCvWIgBUF6lChv9ZDgP%2FhXhSM%2FFmcHR%2Fyi3XaQs3bApHyqPVxRsoD%2BHW0E2YV6LEXZYSr1AOFD%0Ayqepo2V3a%2FGJk2FeIYx1f%2F5wfx5pENs%3D&&&

 

4.DECRETO 32/2015, de 9 de marzo, del Gobierno de Aragón, por el que se modifica parcialmente el Decreto 174/2010, de 21 de septiembre, del Gobierno de Aragón, por el que aprueba el reglamento de estructura y funcionamiento de las áreas y sectores del Sistema de Salud de Aragón. BOA núm 51 de 16/03/15. Disponible en http://www.boa.aragon.es/cgi-bin/EBOA/BRSCGI?CMD=VEROBJ&MLKOB=843047844444

 

5.LEY 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid. BOCM núm. 37 de 11.10.2010. Disponible en https://www.boe.es/boe/dias/2010/02/11/pdfs/BOE-A-2010-2187.pdf

 

6.Decreto 51/2010, de 29 de julio, por el que se regula el ejercicio de la libertad de elección de médico de familia, pediatra y enfermero en Atención Primaria, y de hospital y médico en Atención Especializada en el Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid. BOCM núm. 189 de 09.08.2010. Disponible en http://www.bocm.es/bocm/Satellite?blobcol=urlordenpdf&blobheader=application%2fpdf&blobkey=id&blobtable=CM_Orden_BOCM&blobwhere=1142607114980&ssbinary=true

 

7. Decreto 52/2010, de 29 de julio, por el que se establecen las estructuras básicas sanitarias y directivas de Atención Primaria del Área Única de Salud de la Comunidad de Madrid. BOCM núm. 189 de 09.08.2010. Disponible en http://www.bocm.es/bocm/Satellite?blobcol=urlordenpdf&blobheader=application%2fpdf&blobkey=id&blobtable=CM_Orden_BOCM&blobwhere=1142607114984&ssbinary=true

 

8.Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.BOE núm. 102, de 29/04/86. Disponible en https://www.boe.es/boe/dias/1986/04/29/pdfs/A15207-15224.pdf

 

9.DECRETO 74/2015, de 15 de mayo, del Consell, por el que se regula la libre elección en el ámbito de la atención primaria y especializada del Sistema Valenciano de Salud. Diari Oficial núm. 7530 de 21.05.2015. Disponible en http://www.dogv.gva.es/portal/ficha_disposicion_pc.jsp?sig=004428/2015&L=1

 

10.http://www.laverdad.es/murcia/201606/07/cardiologos-advierten-desigualdades-atencion-20160605005752.html. [Visitado con fecha 01/04/17]

 

11.Alberquilla Menéndez-Asenjo, A.; González R-Salinas, C.; Ugalde Díez, M. y Pilas Pérez, M. (2001) Mortalidad atribuible al alcohol como indicador de desigualdades en salud entre dos áreas sanitarias: 10 años de evolución. Mesa de comunicaciones orales 8: Desigualdades en salud. IX Congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Gaceta sanitaria. Noviembre 2001. Vol. 15. Núm. S3. Páginas 1-56. Disponible en http://www.gacetasanitaria.org/es/mesa-comunicaciones-orales-8-desigualdades/articulo/13021021/

 

12.Decreto 51/2010, de 29 de julio, por el que se regula el ejercicio de la libertad de elección de médico de familia, pediatra y enfermero en Atención Primaria, y de hospital y médico en Atención Especializada en el Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid. BOCM núm. 189 de 09.08.2010. Disponible en http://www.bocm.es/bocm/Satellite?blobcol=urlordenpdf&blobheader=application%2fpdf&blobkey=id&blobtable=CM_Orden_BOCM&blobwhere=1142607114980&ssbinary=true

 

13.LEY 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid. BOCM núm. 37 de 11.10.2010. Disponible en https://www.boe.es/boe/dias/2010/02/11/pdfs/BOE-A-2010-2187.pdf

 

14 .http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=CM_Actualidad_FA&cid=1142582868743&language=es&pagename=ComunidadMadrid%2FEstructura&pid=1109266068865&subMenuP=subMenuPresidenta

 

15. https://www.ted.com/talks/barry_schwartz_on_the_paradox_of_choice?language=es ciudadanos puedan “elegir médico, enfermera u hospital que les atienda”. 09/02/2010]

 

Autores:

Juan Antonio Palacios Castaño y María C. Vázquez Torres en colaboración con
Raúl Sánchez Fernández, Elena García Sánchez, María José Vílchez Lara, María Luisa Álvarez Méndez, Juan José Portolés Radiu y Emilio Silva Barrera.

 

 

Enlace a la publicación en el medio: http://blogs.publico.es/salud-y-pensamiento/2017/04/11/la-libre-eleccion-en-sanidad-parte-1-de-fraudes-paradojas-enganos-y-estafas/

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